2024年1月6日11時(shí)50分許，閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)昌林路508號(hào)上海章毅廣告有限公司內(nèi)發(fā)生一起火災(zāi)事故，造成1人死亡，2人受傷。

　　事故調(diào)查組堅(jiān)持“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”和事故調(diào)查“四不放過(guò)”的原則開(kāi)展工作，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、人員詢問(wèn)、調(diào)查取證、技術(shù)鑒定、綜合分析等方法措施，查明了事故經(jīng)過(guò)、發(fā)生原因和人員傷亡，認(rèn)定了事故性質(zhì)，提出了事故防范和工作建議?，F(xiàn)將情況報(bào)告如下：

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，上海閔行章毅廣告有限公司“1·6”一般火災(zāi)事故是一起因電氣線路故障造成的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

　　1.起火建筑位于閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)昌林路508號(hào)廠區(qū)內(nèi)，該廠區(qū)產(chǎn)權(quán)屬于上海雙駿燈具照明電器有限公司（注冊(cè)地：上海市閔行區(qū)昌林路508號(hào)；法定代表人：孫某元；成立于2013年11月13日；以下簡(jiǎn)稱“雙駿公司”）。

　　2.起火建筑原為單層廠房，建筑面積約480平方米（東西長(zhǎng)約48米，南北寬約10米，高約7.6米）。事發(fā)時(shí)，該廠房?jī)?nèi)有兩層，第一層磚混結(jié)構(gòu)，功能為廣告制作工區(qū)，面積約480平方米；第二層鋼結(jié)構(gòu)（隔板為木質(zhì)），功能分為打印工區(qū)、綜合辦公區(qū)，面積約200平方米。該廠房?jī)?nèi)東南側(cè)設(shè)有敞開(kāi)式內(nèi)樓梯，北側(cè)外墻設(shè)有二層室外疏散樓梯，廠房?jī)?nèi)消防設(shè)施和器材主要為室內(nèi)消火栓和干粉滅火器。

　　1.2014年3月，雙駿公司取得興達(dá)路258號(hào)房屋產(chǎn)權(quán)證（含昌林路508號(hào)廠區(qū)），產(chǎn)證宗地面積10672平方米，土地使用性質(zhì)為工業(yè)用地，地上建筑面積3527.19平方米。

　　2.2014年12月30日，雙駿公司與吳某軍（自然人，男，57歲，公民身份號(hào)碼略，上海人）簽訂《房屋租賃合同》。根據(jù)合同約定，雙駿公司將昌林路508號(hào)廠區(qū)（共2幢廠房，面積約1000平方米）出租給吳某軍，吳某軍負(fù)責(zé)廠區(qū)內(nèi)消防、安全等管理工作，租期15年。吳某軍承租后，又將該廠區(qū)對(duì)外進(jìn)行招租經(jīng)營(yíng)（出租前，雙駿公司和吳某軍均未對(duì)昌林路508號(hào)廠區(qū)內(nèi)原有廠房進(jìn)行過(guò)改建、擴(kuò)建或裝修）。

　　3.2018年12月12日，吳某軍與上海章毅廣告有限公司（注冊(cè)地：上海市金山區(qū)張堰鎮(zhèn)花賢路69號(hào)1幢A2888室；法定代表人：吳某毅；成立于2013年2月16日；以下簡(jiǎn)稱“章毅公司”）簽訂《房屋租賃合同》。根據(jù)合同約定，吳某軍將昌林路508號(hào)內(nèi)西側(cè)廠房（面積約480平方米）出租給章毅公司，章毅公司負(fù)責(zé)廠房?jī)?nèi)的防火安全工作（租賃期限自2019年1月15日起至2024年1月14日止）。

　　4.2022年1月，章毅公司對(duì)其承租的廠房進(jìn)行裝修，裝修內(nèi)容包括搭建二層插層（面積約200平方米），并在二層插層安裝室外疏散門(mén)門(mén)鎖、防盜鐵柵欄、鐵絲網(wǎng)等。

　　2024年1月6日（周六）為章毅公司工作日，當(dāng)天上午該公司廠房?jī)?nèi)共有7名員工在內(nèi)作業(yè)，并有2名訪客（景某霞及其女兒）至該公司探訪吳某毅。11時(shí)30分許，章毅公司員工陸續(xù)離開(kāi)外出吃飯，吳某毅及2名訪客仍在該廠房二層插層綜合辦公區(qū)內(nèi)。

　　11時(shí)50分許，該公司員工曹某（第一發(fā)現(xiàn)人，男，27歲，湖南婁底人）在廠區(qū)內(nèi)北側(cè)衛(wèi)生間處發(fā)現(xiàn)公司廠房一層內(nèi)有煙冒出并有明火，且一層正門(mén)已無(wú)法進(jìn)入。此時(shí)外出吃飯的員工韓某輝（男，32歲，河南鄭州人）和張某杰（男，34歲，甘肅慶陽(yáng)人）回到公司，曹某和韓某輝試圖從公司廠房北側(cè)外墻疏散樓梯進(jìn)入二層插層救人，因二層疏散門(mén)裝有門(mén)鎖，無(wú)法由外向內(nèi)開(kāi)啟，二人即回到一層協(xié)同張某杰用滅火器實(shí)施撲救，周邊相鄰廠房群眾陸續(xù)趕來(lái)協(xié)助滅火，曹某同時(shí)撥打電話報(bào)警。

　　11時(shí)56分許，市應(yīng)急聯(lián)動(dòng)指揮中心接警后，立即調(diào)派杜行站、浦江站等9個(gè)隊(duì)站23輛消防車，105名人員到場(chǎng)處置，閔行消防救援支隊(duì)指揮中心先后通知浦江鎮(zhèn)專職隊(duì)和先新路微型消防站人員出動(dòng)，專職隊(duì)接到火情信息約5分鐘后抵達(dá)火災(zāi)現(xiàn)場(chǎng)。主管杜行站于12時(shí)03分到場(chǎng)，并開(kāi)展救援。

　　12時(shí)10分左右，消防救援內(nèi)攻人員進(jìn)入廠房?jī)?nèi)部進(jìn)行搜救。12時(shí)20分，內(nèi)攻人員在該廠房二層插層?xùn)|側(cè)綜合辦公區(qū)地面相繼發(fā)現(xiàn)1名女性（景某霞）和1名女童（黃某瑤），在該廠房二層插層西側(cè)打印工區(qū)地面發(fā)現(xiàn)1名男性，“120”將人員轉(zhuǎn)運(yùn)至仁濟(jì)醫(yī)院救治。12時(shí)26分，杜行1號(hào)報(bào)熄滅。經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)指揮員確認(rèn)無(wú)殘火后，公安部門(mén)對(duì)現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施封閉保護(hù)。事故現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)急救援處置工作總體反應(yīng)迅速，上報(bào)及時(shí)、措施得當(dāng)，避免了次生災(zāi)害的發(fā)生。

　　1.死亡人員情況：吳某毅，男，60歲，公民身份證號(hào)碼略，安徽銅陵人，死亡原因?yàn)闊齻?/p>

　　2.受傷人員情況：（1）景某霞，女，34歲，公民身份證號(hào)碼略，甘肅天水人，傷情為呼吸道灼傷；（2）黃某瑤，女，5歲，公民身份證號(hào)碼略，甘肅天水人，傷情為呼吸道灼傷。

　　火災(zāi)過(guò)火面積約100平方米，火災(zāi)致使廠房?jī)?nèi)部分印刷設(shè)備和辦公用品被燒損燒毀，直接經(jīng)濟(jì)損失約243.5萬(wàn)元。

　　經(jīng)調(diào)查認(rèn)定，事故的直接原因?yàn)檎乱愎緩S房?jī)?nèi)章毅公司自裝的一層LED燈帶電氣故障引燃周邊可燃物并擴(kuò)大成災(zāi)。具體分析如下：

　　1.事故起火時(shí)間為2024年1月6日11時(shí)50分許，起火部位位于章毅公司廠房?jī)?nèi)一層距南墻約6.6米，距東隔墻約5.2米的2號(hào)裁切臺(tái)上部東側(cè)LED燈帶處。

　　2.LED燈帶故障產(chǎn)生的高溫噴濺物引燃了燈帶扣板上的軟膜蒙皮，蒙皮迅速蔓延燃燒，引燃該廠房?jī)?nèi)存放的PVC卷材、塑料薄膜、紙張等廣告制品及木質(zhì)裝修裝飾構(gòu)件，產(chǎn)生大量高溫?zé)釤煔?；該廠房火災(zāi)荷載大，火勢(shì)迅速蔓延至廠房插層的木質(zhì)隔板和二層插層，形成立體燃燒，高溫?zé)煔庀蛏喜柯印?/p>

　　3.該廠房一層與二層插層之間僅通過(guò)一部室內(nèi)敞開(kāi)樓梯相連，火災(zāi)產(chǎn)生的高溫?zé)煔馔ㄟ^(guò)室內(nèi)樓梯蔓延至二層插層，二層插層室外疏散門(mén)設(shè)置門(mén)鎖，影響外部人員通過(guò)開(kāi)啟疏散門(mén)進(jìn)入該廠房進(jìn)行救援；二層插層窗戶裝有鐵柵欄和鐵絲網(wǎng)，影響室內(nèi)人員在第一時(shí)間自救逃生。

　　4.根據(jù)應(yīng)急管理部上?；馂?zāi)物證鑒定中心于2024年3月20日出具的技術(shù)鑒定報(bào)告（詳見(jiàn)附1），事故現(xiàn)場(chǎng)提取的多股銅導(dǎo)線鑒定為二次短路痕跡。

　　1.章毅公司未落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未組織開(kāi)展日常安全生產(chǎn)檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未保障疏散通道、安全出口暢通。主要負(fù)責(zé)人履職不到位。未能建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；對(duì)公司廠房?jī)?nèi)設(shè)施設(shè)備安全檢查、維護(hù)工作不到位；違規(guī)在廠房?jī)?nèi)搭建二層插層，安裝鐵柵欄等影響逃生的障礙物，影響滅火救援行動(dòng)。

　　2.吳某軍作為涉事廠房承租方及出租方，未按租賃合同約定督促該廠房實(shí)際使用方嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)安全管理規(guī)定，未全面履行作為承租方、出租人的消防安全職責(zé)。

　　3.雙駿公司對(duì)承租方缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未督促承租方嚴(yán)格遵守相關(guān)消防安全管理規(guī)定。

　　4.閔行區(qū)浦江鎮(zhèn)投促辦作為涉事廠區(qū)非公企業(yè)行業(yè)管理部門(mén)，未按照“三管三必須”的要求全面履行行業(yè)部門(mén)應(yīng)承擔(dān)的安全管理職責(zé)，行業(yè)安全管理工作存在盲區(qū)和空白點(diǎn)。

　　吳某毅，男，章毅公司法定代表人，總經(jīng)理，作為企業(yè)安全生產(chǎn)第一責(zé)任人，未能建立健全并落實(shí)本單位全員安全生產(chǎn)責(zé)任制；對(duì)公司廠房?jī)?nèi)設(shè)施設(shè)備安全檢查、維護(hù)工作不到位；違規(guī)在廠房?jī)?nèi)搭建二層插層，安裝鐵柵欄等影響逃生的障礙物，影響滅火救援行動(dòng)。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　1.張某，浦江鎮(zhèn)投促辦主任。全面負(fù)責(zé)投促辦工作。未按照“三管三必須”的要求履行安全管理職責(zé)，未有效組織開(kāi)展行業(yè)安全管理工作。對(duì)事故單位章毅公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作負(fù)有行業(yè)管理部門(mén)的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　2.徐某，浦江鎮(zhèn)投促辦副主任。分管事發(fā)轄區(qū)內(nèi)企業(yè)服務(wù)、檢查管理等工作。未按照“三管三必須”的要求履行安全管理職責(zé)，未有效組織開(kāi)展分管轄區(qū)內(nèi)的行業(yè)安全管理工作，對(duì)事故單位章毅公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作負(fù)有行業(yè)管理部門(mén)的主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。

　　3.潘某，浦江鎮(zhèn)投促辦企服三科科室長(zhǎng)。負(fù)責(zé)事發(fā)轄區(qū)內(nèi)非公企業(yè)日常走訪服務(wù)、困難訴求協(xié)調(diào)等工作。未按照“三管三必須”的要求履行安全管理職責(zé)，未有效落實(shí)轄區(qū)內(nèi)的行業(yè)安全管理工作。對(duì)事故單位章毅公司未落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)管理工作負(fù)有行業(yè)管理部門(mén)的直接管理責(zé)任。

　　1.對(duì)個(gè)人行政處罰：吳某軍，男，涉事廠房承租方及出租方，未按租賃合同約定督促該廠房實(shí)際使用方嚴(yán)格遵守國(guó)家相關(guān)安全管理規(guī)定，未全面履行作為承租方、出租人的消防安全職責(zé)。對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　2.對(duì)單位行政處罰：章毅公司未建立健全安全生產(chǎn)管理制度，未制定生產(chǎn)安全事故隱患排查治理制度；未組織開(kāi)展日常安全生產(chǎn)檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患；未保障疏散通道、安全出口暢通，對(duì)本起事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。

　　雙駿公司，作為廠區(qū)業(yè)主單位，對(duì)承租方缺乏統(tǒng)一協(xié)調(diào)管理，未督促承租方嚴(yán)格遵守相關(guān)消防安全管理規(guī)定。建議區(qū)安委辦對(duì)雙駿公司進(jìn)行警示約談。